一般のみなさまへ for citizen

九州支部第43回市民公開講座

膵臓がんが疑われる症状から診断まで

大槻 眞(産業医科大学消化器・代謝内科)


1.膵臓がん(膵がん)の頻度

昭和22年から平成14年までの死亡率の推移と死因を図1に示しております.結核による死亡は戦後急速に減少しているのに対し,悪性新生物(がん)による死亡が年々増加し,昭和56年から死因の第1位を占めています.平成16年には「がん」で320,358人が死亡しており,人口10万に対する「がん」による死亡は253.9人で,総死亡の31.1%が「がん」による死亡となっています.西暦2015年には,1年間に89万人(男性554,000人,女性336,000人)が「がん」になると推定されています(図2).
「がん」による死亡を,その部位別にみますと,男性では「肺がん」が最も多く,平成16年では「がん」による死亡の22.2%を占め,次いで「胃がん」17.0%,「肝がん」12.1%で,「大腸がん(結腸がん)」が第4位で「がん死」の6.9%を占めています.一方,女性では「胃がん」が最も多く,「がん」死亡の13.9%を占めており,次いで「肺がん」12.6%,「大腸がん」10.3%で,第4位は「肝がん」で「がん死」の8.7%を占めています(表1).「膵がん」は昭和35年以降,特に昭和55年以降急速に増加し(図3),男性では「がんによる死亡」の第5位で「がん死」の6.2%を占めています,女性では第6位で「がん死」の8.1%を占めています.膵がんは40歳代から70歳代の中高齢者に多く発症しています(図4).西暦2015年までの推計では,膵がんは大腸がんや肝がんと同様にますます増加すると考えられています(図2).
膵がんは早期に診断することが困難ですし,膵臓周囲だけではなく遠く隔れた部位へも転移をしやすく,さらに化学療法や放射線治療が効きにくいことから,膵がんに罹る患者数と膵がんで死亡する患者数がほぼ同じであり,「治りにくいがん(難治がん)」の代表で平成16年には22,260人が膵がんで死亡しています.

2.膵がんの症状

膵がんの早期の診断が難しい理由としては,膵がんに特異的な自覚症状が無いことと,どの様なヒトが膵がんになりやすいのか未だよく分かっていない事があげられます. 2000年に膵がんとして登録された患者9,777人中8,136人(83.2%)の方は何らかの症状があって受診されています(図5).健康診断や集団検診後の精密検査で受診されて膵がんが発見された方も953人(9.7%)おられます.
膵がんの最初の症状としては腹痛と黄疸が多く見られます(表2).その他,腰や背中の痛み,食欲不振,体重減少などがありますが,何れも膵がんに特異的なものではありません.膵がん患者の0~15%に,腹痛や黄疸が出る前に食欲低下,皮膚の掻痒感(かゆみ),嗜好品や便通,気分の変化などの症状が見られたとの報告もありますが,やはり膵がんに特異的なものではありません.膵がんの集計では,膵がんと診断された時点でも12.4%の患者では全く症状が認められていません.
最近診察しました膵がん患者124人の初診時の自覚症状(訴え)とその頻度をみますと,体重減少が64%と最も多く,次が腹痛で59%でした(図6).黄疸や灰白色便(灰色~白色の便)は膵がんが胆汁を排泄する総胆管を圧排・閉塞する結果出現してきますので,この様な症状があれば比較的早く膵がんの診断がされますが,他の症状の場合には,膵がんと診断されるまでに2~3ヶ月かかることがあります.

3.膵がんになりやすいヒト

膵がんを早期に診断する方法の一つとして,どのようなヒトが膵がんになりやすいのかを明らかにしておく必要があります.
(1)遺伝
膵がん患者の4~8%では,家族の中に膵がんの方がおられます.家族の中に膵がん患者がおられヒトは,家族の中に膵がんの方がおられないヒトに比べ膵がんの危険性が13倍もあります.遺伝性膵炎や家族性の大腸ポリープ,家族性乳がんなどの遺伝性疾患では膵がんの発症頻度が高いことが知られています.
(2)病気と膵がん
膵がん患者の既往歴では,糖尿病や胆石症,急性膵炎,慢性膵炎が多く見られます(表3).このことは,これらの病気に罹られた患者は膵がんになる危険性が高いと考えられます.

1.糖尿病と膵がん
  膵がん患者に糖尿病が多いことは良く知られていますが,糖尿病が,膵がんの原因なのか,あるいは膵がんによって膵臓が破壊された結果糖尿病が出現したのかが問題になります.
糖尿病は膵がんの結果であって膵がんの危険因子ではないとの報告がありますが,高血糖の症状は徐々に現れることから,経口糖負荷試験で糖尿病と診断される4~7年前から糖尿病は発症していると考えられます.さらに,自分が糖尿病であることを知っているのは糖尿病患者の50%程度のみですので,膵がん診断時の検査で始めて糖尿病を指摘されることも多く,糖尿病が膵がんの結果であると断言するのは困難です.一方,糖尿病の罹病期間が長いほど膵がんの危険率は高くなり,10年以上の糖尿病歴を有する患者では膵がんの危険率が50%増加するとの報告もあり,糖尿病患者では膵がん発症の危険率が高いことは明らかです(図7).しかし,膵がん発症前1年以内の糖尿病患者でも膵がんの発症率が30%増加していることから糖尿病が膵がんの結果出現することもあります(図7).
日本の疫学調査では,糖尿病を有する男性では膵がんの危険率が2.12倍と有意に高いことが報告されています.一方,糖尿病を有する女性でも膵がんの危険率が50%高いと言われています(図8).糖尿病が膵がんの結果である可能性を考えて,糖尿病発症後1年以内に膵がんで死亡した患者を除いて計算しても,糖尿病を有する男性では膵がんの危険率が2.1倍と有意に高く,糖尿病は膵がんの高危険群と言えます.
米国がん学会は,糖尿病患者では膵がんによる死亡が漸増していることを明らかにし,糖尿病は膵がんの危険因子であると結論しています.
中高年になって急に発症した糖尿病,罹病期間の長い糖尿病,明らかな原因もなく血糖コントロールが急に悪化した糖尿病の患者は膵がんを疑って検査を受けなければなりません.
2.胆石・胆嚢炎と膵がん
  我が国の疫学調査では,胆石あるいは胆嚢炎に罹病したことのある女性では,胆石あるいは胆嚢炎に罹病したことのない女性に比べると膵がんの危険率が2.5倍にも達することが報告されています(図9).男性においても,胆石あるいは胆嚢炎に罹病したことのある患者では膵がんの危険率が1.9倍あります.胆石あるいは胆嚢炎と膵がんの因果関係は明らかではありませんが,胆石あるいは胆嚢炎が肥満傾向の女性に多いこと,胆汁が膵臓の働きを刺激する消化管ホルモン分泌を調節していることが関係していると考えられています.
3.慢性膵炎と膵がん
  慢性膵炎患者では一般人口に比べて膵がんの発症率が2倍から26倍まで高いとの報告があります.慢性膵炎と診断されて2年以内に膵がんが発症した患者を除いた慢性膵炎患者における膵がん発症率は,年齢と性を一致させた慢性膵炎患者以外のヒトにおける膵がん発症率の18.5倍も高かくなることが報告されています(図10).
厚生労働省難治性疾患克服研究事業難治性膵疾患に関する調査研究班で1994年に慢性膵炎と診断された388例の2002年における状況を調査すると,8年間の経過中に56例(14.4%)が死亡しており(図11),死亡56例の死因では,悪性腫瘍による死亡例が26例(46.4%)と約半数を占めていました(表4).慢性膵炎の死因となった悪性腫瘍26例の内膵がんが8例(30.8%)ありましたが,他疾患で死亡した患者の一人は膵がんも有していたことから,慢性膵炎による死亡例の34.6%が膵がんでした(表5).これらの結果から,慢性膵炎患者は悪性腫瘍になりやすく,特に膵がんの発症率が高いといえます.

(3)生活習慣と膵がん

1. 喫煙
  膵がんの危険因子として確立されているのは喫煙のみです.
日本の膵がん発生のうち,喫煙に起因する割合は男性で22%(2,200人)です.喫煙そのものは膵がんの危険性を上昇させますが,喫煙年数,累積喫煙量と膵がんの危険性との間には有意な量反応関係は認められていません.
2. 飲酒
  飲酒が膵がんの危険率を増加させるとする疫学的根拠は不十分ですが,飲酒は慢性膵炎の原因ですし,慢性膵炎が膵がんの危険因子であることから,飲酒も間接的には膵がんの危険因子になりうると考えなければなりません.
3. コーヒー
  25年ほど前にコーヒー飲用により膵がんの危険率が上昇することが報告されましたが,コーヒー愛飲家は喫煙者であることも多く,喫煙が膵がんの危険率を上昇させ,見かけ上コーヒー摂取が膵がんの危険率を上昇させるという誤った関連を観察していたと,結論されています.
我が国の疫学調査では,1日3杯未満のコーヒー飲用は膵がん死亡の危険率を下げる事が示されています.喫煙者と非喫煙者に分けて検討しても同様な結果が得られています.しかし,1日4杯以上のコーヒー飲用で膵がん死亡の危険率が有意に上昇し,男性では相対危険度が3.2倍にもなることが報告されています.
4. 食事要因
  膵がん発生の30%が食事に起因するとの報告もあり,食事内容は膵がん発症に対して大きな影響を与えます.
膵がんの危険率を上昇させる食事としては,肉類,特に燻製または加工肉や飽和脂肪酸,さらに血糖を著明に高める食事などが知られています.一方,膵がんの危険率を低下させる食事としては,ビタミンC,食物繊維の摂取などが知られています.
5. 肥満
  我が国の疫学研究では肥満と膵がんの間には有意な関連は認められていませんが,アメリカでは肥満指数[BMI;体重/身長(m)2]と膵がんの危険率は有意な直線的関連があり,肥満に伴って膵がんの危険率が上昇し,BMI 30以上では膵がんの危険性が男性で1.4倍,女性では1.3倍と報告されています.肥満に伴い糖尿病の頻度が高くなることが膵がんの危険率の上昇に関与していると考えられています.
6. 運動
  我が国の調査では,男女とも運動習慣を持つ人で膵がんの危険率が低下することが報告されています.運動することにより糖尿病が改善することから膵がんの危険率を低下させると考えられます.

4.膵がんが疑われる場合のまとめ

膵がんを疑う特異的な症状はありませんが,表6に該当するヒトが腹痛や黄疸,腰や背中の痛み,食欲不振,食欲低下,体重減少,皮膚の掻痒感(かゆみ),嗜好品や便通,気分の変化などの症状がある場合には,膵がんを疑って検査を受ける必要があります.

5.膵がんの診断

何らかの自覚症状があり,表6に該当する方に対しては表7のような検査を行って膵がんの診断を進めます.
(1)血液検査
膵臓の病気を疑った場合には先ず血中のアミラーゼ(膵型アミラーゼ),リパーゼ,エラスターゼ1,トリプシンなどの膵酵素を測定します.血中膵酵素は膵臓の病気の診断に重要ですが,膵がんに特異的なものではありません.膵がんで血清アミラーゼやエラスターゼ1の異常率は20~30%と報告されています.膵がんによって膵管が閉塞されて膵炎(随伴性膵炎)が発症し血中膵酵素が上昇すると考えられています.
膵がんを疑えば,腫瘍マーカーを測定します.膵がん検出のための腫瘍マーカーには,CA19-9,Span-1,Dupan-2,SLXなどがあります.膵がんでのこれらの腫瘍マーカーの陽性率は進行がんを除けば一般的に低く,2cm以下の膵がんにおけるCA19-9の陽性率は50%程度に過ぎず,早期の膵がんでは異常値を示さないことが多いので,早期膵がんの検出にはあまり役立ちません.
臨床症状から膵がんが疑われた症例では,臨床症状と血中膵酵素,さらに幾つかの腫瘍マーカーを組み合わせた膵がん検出が試みられています.
腫瘍マーカーのうち,CA19-9は膵がんの経過観察に有用で,膵がん患者の生存期間と相関するとの報告や,膵がん切除後の再発診断に有用であるとする報告があります.
(2)腹部超音波検査(US)
膵がんが疑われた時に最初に行う画像検査として腹部超音波検査(US)があります.USは簡便で非侵襲的な検査として,外来診療や検診において非常に有用ですが,腫瘍径の小さい膵がんや膵尾部の病変を描出することは困難です.通常の職場検診でのUSによる膵臓の異常発見率は約1%ですし,膵がんの発見率は約0.06%以下といわれています.
(3)コンピューター断層撮影(CT)
CTは膵臓の病変の大きさ,位置や拡がりが捉えられるばかりでなく,造影剤による造影効果より病変の血流動態を知ることができることから,膵がんが疑われた場合には欠くことのできない検査です(図12).
CTは診断装置の発達により,小さいスライス幅やダイナミックCTの撮像が可能となり,USより高い診断能を有するとの報告もあります.腹部超音波検査とCTは膵がんの質的診断の最初に行うべき検査と考えられています.
(4)内視鏡的逆行性胆管膵管造影(ERCP),磁気共鳴胆道膵管造影(MRCP)
膵がんでは,95%以上の症例で膵管像に異常を呈するとされていますので,膵がんが強く疑われるにも関わらずUSやCTなどの他の検査において診断できない場合には,内視鏡的逆行性胆管膵管造影(ERCP)を施行します(図13・左).磁気共鳴胆道膵管造影(MRCP)検査の診断能はERCPとほぼ同等でERCPと比べて感度および特異度に有意差が認められませんが,患者の負担が少ない(低侵襲)ことから,最近はMRCPが推奨されています(図13・右).しかし,膵管の分枝など細い膵管の異常・変化を診断するにはERCPが必要と成ります.ERCPでは,造影剤を膵管に直接注入するために副作用として膵炎が起こることがあります.
(5)超音波内視鏡(EUS)
超音波内視鏡(EUS)は消化管のガスの影響を受けることがほとんどないこともあり,感度86~100%,特異度58.3~97%,正診率93%と比較的良好な成績が報告されています.しかし,EUSとCTとの比較検討を行った報告やダイナミックCTとEUSとの比較でも両者に差は認められていません.
(6)PET
PETとは,Positron Emission Tomographyの略で,ポジトロン(陽電子)を放出するアイソトープで標識されたブドウ糖(FDG;2-デオキシ-2-フルオロ-D-グルコース)を注射し,その体内分布を特殊なカメラで映像化する新しい診断法です.細胞はブドウ糖をエネルギー源として使っていますが,がん細胞は正常の細胞よりも活動性が高いため,栄養であるブドウ糖をたくさん取り込む性質があります.したがってFDGもがん組織に多く取り込まれ,この部分から正常組織よりも強い放射線が出てきます.放射線の量は腫瘍細胞がブドウ糖を取り込む量,つまり活動性に比例するため,PETはがん細胞の機能(活動性)を反映する検査と言えます.
PETは腫瘍径が2cmを超える病変の場合には感度が優れていますが,小病変に対する診断能には問題があります.さらに,PETはCTやUSと異なり,腫瘍の進展度診断は困難であることから,良悪性の鑑別が困難な場合に用いられる検査と考えられます.

おわりに

膵がんを疑わせる特徴的な症状はありませんが,表6に該当するヒトが腹痛や黄疸,腰や背中の痛み,食欲不振,食欲低下,体重減少,皮膚の掻痒感(かゆみ),嗜好品や便通,気分の変化などの症状が見られた場合には,膵がんを疑って,血中膵酵素,腫瘍マー力ー,腹部超音波検査,造影CT検査を行います.これらの画像所見等から膵がんの質的診断に至らない場合にはMRCP,EUS,ERCP,さらに必要に応じてPETなどの検査を組み合わせ総合的に診断していきます.小さい膵がんでは,これらの検査を駆使しても腫瘍の描出が困難なことが多く,現状では膵がんの早期発見は難しいと言わざるを得ません(表8).

図  表 

拡大画像へ
リンクします

図1

図2

表1

図3

図4

図5

表2

図6

表3

図7

図8

図9

図10

図11

表4

表5

表6

表7

図12

図13

表8