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甲信越支部

胃がん・大腸がんの化学療法

宮田佳典(佐久総合病院内科)


【化学療法とは?】

がん治療には三つの大きな柱があります. 手術,放射線治療,それにお薬を使う化学療法です. この三つの治療法のうち,どの治療法を選ぶかは胃がん・大腸がんがどの程度進行しているかによります.
手術はがんが胃(または大腸)とその近くのリンパ節に留まっていると判断された場合に行われます. 以前はお腹を大きく切って胃を切除する開腹手術のみでしたが,最近では小さな傷で済む腹腔鏡手術や,内視鏡で胃(または大腸)の内部からがんを切除する内視鏡的粘膜切除術も行われ,以前より体の負担を小さくしつつがんが治ることも特に早期がんでは可能になってきました.
胃がん・大腸がんに対して放射線治療を行うのは,転移をした臓器での症状緩和が主な目的です. よく放射線治療が行われるのは骨転移,脳転移などです. また欧米では直腸がんに対して手術前に放射線治療と化学療法を加えることが標準的治療法の一つとして認められています. 日本でも同様の治療を行う病院がありますが,手術成績のいい日本では欧米のデータをそのまま引用すべきではないとの意見もあり一定の見解は得られていません.
化学療法の目的はがん細胞を死滅させることです. 一般的な抗がん剤は,細胞が増える細胞分裂のいろんな過程を妨害して効果を上げます. したがって,正常の細胞でも頻繁に分裂を起こす細胞は抗がん剤の影響を受けやすく,それが副作用となって現れます. 胃がん・大腸がんで化学療法を受けた方がいい状況は二つあり,一つは手術で治らないほど進行したがんの患者さんで,もう一つは手術で切除したが見えないほど小さながんが体内に残っている可能性がある場合です.

【がんの進展と転移】

胃がん・大腸がんは一番内側の粘膜上皮細胞から発生します(図1のAの状態). 最初にがんが出来た部位を原発巣と言います. 最初は粘膜に留まっています. この段階であれば転移はしないと考えられています. がんが粘膜の外側の粘膜下層に浸潤すると血管やリンパ管に入り込みます. すると血流やリンパ流に乗って胃の外へ広がります. 血流に乗る転移を血行性転移,リンパ流に乗る転移をリンパ行性転移と言います(図1のBの状態). 前者は肝臓,肺,骨などの転移を来たし,後者はリンパ節へ転移を来たします. がんがさらに大きくなると一番外側の漿膜を超えて顔を出します. ここでがん細胞が原発巣からはがれ落ちてお腹の中に散らばって成長していくのを腹膜播種といいます(図1のCの状態).

【胃がんの化学療法】

A. 進行度と標準的治療法
進行度を詳しく分類すると図2のようになります. がんが第IA期であればまず内視鏡的治療の適応があるかどうかを検討します. 適応があれば内視鏡的治療を行い,なければ外科手術を行います. 第II期,第III期の胃がんに対してはまず手術を行い,その後化学療法を追加します. 第IV期の胃がんは手術で治る確率はほとんどないので一般的には化学療法が行われますが,症状を緩和する目的での手術も行われる場合があります.

B. 胃がんで使われる主な抗がん剤
抗がん剤は数多くありますが,胃がんに効くことがわかって現在よく使われている主な抗がん剤は,フッ化ピリミジン系注射剤の5-FU(フルオロウラシル)と経口剤のS-1,シスプラチン,塩酸イリノテカン,タキサン系薬剤のパクリタキセルまたはドセタキセルです.

C. 第IV期に対する治療
第IV期の胃がんに対して何も治療しない場合と比較して,最初に有効性が証明された薬は5-FUです. これまで多くの臨床試験が行われてきましたが,最近まで5-FU単独より明らかによいと言える治療法はありませんでした.
今年(2007年)発表された最新の臨床試験の結果から,標準治療の一つはS-1とシスプラチンの組み合わせであることがわかりました. また欧米では5-FUとシスプラチンの組み合わせがこれまで標準治療の一つとみなされてきましたが,最近はこれに代わる治療としてカペシタビン(日本では乳がんのみに適応)とシスプラチンの組み合わせが同じ程度の効果があることがわかってきました. これらのことから現在の標準治療はフッ化ピリミジンとシスプラチンの併用と考えられます. S-1とシスプラチンの投与スケジュールを図3に示します.
しかしシスプラチンには強い吐き気,腎障害などの副作用があり,入院治療が必要となるデメリットがあります. シスプラチンの投与ができない場合にはS-1単独がまず考慮されるべき治療です. しかしS-1は内服薬ですからがんによって食事が通りにくい人ではこの治療は向いていません.
フッ化ピリミジンとシスプラチンによる治療の次の手として行う治療としては塩酸イリノテカンまたはパクリタキセルが考えられます. どちらがよいかはわかっていません. 現状では患者さんの全身状態やがんの転移によって使う薬を考えます. 例えば腹膜転移があるとイリノテカンは使いづらい場合が多く,パクリタキセルが好まれる傾向があります.

D. 第II, III期に対する治療
これまで第II, III期の胃がんの標準治療は手術単独でしたが,最新の臨床試験結果から手術の後にS-1による治療を1年間を目標に続けた方が再発の少ないことが明らかとなりました. 再発の危険性を減らすために一度は試してみて良い治療法でしょう. しかし,手術の後で体力が低下している場合には,S-1の副作用である下痢や食欲低下が強く表れる場合もあり,必ずしも全員が治療を続けられる訳ではありません. また高齢の方では必ずしも効果が当てはまらないこともあり,また副作用が強く出る場合もありますから慎重に考えられた方がよいでしょう.

【大腸がんの化学療法】

A. 進行度と標準的治療法
大腸がんの進行度は図4のように分けられます. 第0期は内視鏡治療をまず考慮します. 大きさによっては外科手術が必要な場合もあります. 第I期から第III期まではまず手術を行うのが基本です. 第I期では手術のみで治療は終わりますが,第III期では手術の後に約半年間の化学療法を追加するのが一般的です. 第II期に対して手術の後に化学療法を追加した方がよいかについてはまだ結論が出ていません. 第IV期でも手術できる場合は手術を行いますが,そうでない場合は化学療法を行います.

B. 大腸がんで使われる主な抗がん剤
大腸がんに使われる抗がん剤は長年5-FUのみでしたが,塩酸イリノテカンやオキサリプラチンが有効であることもわかり,5-FUと塩酸イリノテカンまたは5-FUとオキサリプラチンといった組み合わせで使われるようになっています. 5-FUにロイコボリンを組み合わせることで5-FU単独に比べ効果が高まることがわかっており,一般には5-FUとロイコボリンは組み合わせて使われます. また状況によっては5-FUとロイコボリンに代わって飲み薬のUFTとロイコボリンという組み合わせが使われる場合もあります.
最近ベバシズマブという薬を大腸がんに対して使用することが可能になりました. これを従来の抗がん剤に加えることによってさらに効果を高めることがわかっています.

C. 第IV期に対する治療
5-FUとロイコボリン,5-FUとロイコボリンと塩酸イリノテカン,または5-FU とロイコボリンとオキサリプラチンのいずれかにベバシズマブを加えるのが最初に行う治療として推奨されています. この中では,いろいろな臨床試験の結果から5-FUとロイコボリンとオキサリプラチンにベバシズマブを加えた治療法が最も多くの患者さんに投与されその有効性や安全性が証明されているようです. 主な投与スケジュールを図5,6,7に示します. この中から全身状態,合併症や年齢などを考慮して治療法を決めますが,5-FUの副作用は下痢,口内炎が主であり頻度はそれほど高くありませんが,塩酸イリノテカンを加えると食欲低下,だるさ,発熱,好中球減少などが強く起き,またオキサリプラチンを加えると手足のしびれや好中球減少が強く起きることが知られています.
ベバシズマブは他の抗がん剤と違う独特の副作用を起こすことがわかっています. 高血圧,消化管穿孔(胃・腸に穴が開く),出血,血栓・塞栓症(心筋梗塞,脳梗塞など),傷の治りにくさといった副作用は高血圧以外は頻度は低いですが一旦起こすと命に関わることもあり注意を要する副作用です.
5-FUは22時間から46時間と長時間に渡ってゆっくり静脈内に投与されます. これを持続静注といいます. これをやく2週間に1回投与しますが,腕の静脈では簡単に血管炎を起こしてしまいますので,一般的には中心静脈リザーバーというものを埋め込み,これを用います(図8).

D. 第III期に対する治療
リンパ節転移を伴う大腸がんに対して,主に欧米の臨床試験の結果から,手術の後に化学療法を追加することが予後を改善すると言われています. 主な治療法は5-FUとロイコボリンまたはUFTとロイコボリンで,いずれも約半年間治療を継続します. これにより手術だけの場合よりも再発の危険性が低下することがわかっていますが,再発をゼロにすることはできません. 対象は主に第III期です. 第II期のがんに対して補助化学療法を行う意味がある,意味がない,第II期の中でもたちの悪いがんにのみ行う意味があるなどの意見がありますが,まだ統一された見解はありません.

【よくある質問】

Q1. 抗がん剤をいつまでつづけるのですか?
A1. 抗がん剤を投与したら,効果があるかどうかを評価します. 一般的にはCTが最も客観的な指標と考えられています. 治療前と比較してがんが小さくなっていれば治療を続けます. 治療前と比較して明らかに大きくなっていればその治療はやめて別の治療を検討します. 治療が効いている間は治療を続けます. 抗がん剤が効いていても自覚的に耐えられない副作用,生命を危険にさらすような副作用があれば治療をやめるか,薬剤の量を安全なレベルまで減量し再開します. また,抗がん剤でがんが消えてしまったり,手術で切除可能となれば抗がん剤を終了する場合もあります.

Q2. 肝臓にがんがあったら肝臓がんではないのですか?
A2. がんの出身地がどこかが問題です. 最初胃にがんがあって,肝臓に転移した場合は,「肝臓がん」ではなく,「胃がんの肝転移」とか「転移性肝がん」と呼びます. 最初から肝臓にできるがんは「肝細胞がん」といい区別します. 日本人(胃がん)がアメリカ(肝臓)に行ってもアメリカ人(肝臓がん)にはならないで日本人(胃がん)のままですよね. それと同じです. 胃がんの肝転移には胃がんの治療を行います.

Q3. 治療に入院は必要ですか?
A3. 最近は副作用に対する予防や治療が進歩してきているのでほとんどの抗がん剤は外来で治療可能です. 多くの病院で外来化学療法を行う体制が整ってきていますので,安心して外来でも治療を受けられるようになっています.

【最後に】

胃がん・大腸がんに対する化学療法は日進月歩の状態です. 2006年9月に長野市で行われた市民公開講座でお話した内容を元にこの原稿をまとめましたが,その時点と比較しても治療法が大きく進歩していますし,新たな薬剤が厚生労働省より認可されています. 今年中にも新たな薬剤が認可されるかもしれませんし,現在も数多くの有望な薬剤が臨床試験中ですから,今回の内容も1年後には時代遅れになっているかもしれません. 我々は常に最もよい治療を提供できるような姿勢で治療に望むことが必要です. 最近は,患者様向けの情報があふれています. まさに玉石混合の状態です. この中から正しい情報と誤った情報を見分けるのは一般の方には非常に難しいでしょう. ぜひ信頼できる医師と十分相談していただき,安心して治療を受けていただきたいと思います.

 

図  表 

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図1

図2

図3

図4

図5

図6

図7

図8