一般のみなさまへ for citizen

九州支部

がんの標準治療とは?

白尾 国昭(大分大学医学部臨床腫瘍医学講座)


 どのような病気にも基本となるべき治療方法があります。がんに関しても同様に基本となるべき治療があり、それはがんの種類ごと、およびそれぞれのがんの進行状態ごとに決められています。それらの治療を標準治療といいます。一般に標準という言葉から平均的といった連想をされる方が多く、標準があるならさらに上の級があるのではないかと思われる方も多いかと思います。しかし、標準治療とはその時代で最も良い、基本になる治療という意味で使われます。ここでは大腸がんを例にとって、特に抗がん剤治療の標準的治療について述べてみたいと思います。

【病名と進行度と治療法】

 がんに対する治療は、大きく外科手術、放射線治療、薬物療法(抗がん剤治療)に分けられます。これらを同時に組み合わせると集学的治療といった言い方をしますが、基本的にがんに対する治療方法はこの3つしかありません。一方、がんと言ってもいろいろな種類のがんがありますが、それぞれのがんの種類によって手術、放射線治療、抗がん剤治療の選択の基準が異なっています。また、当然のことながらがんの種類によって、手術の内容、放射線治療のやり方、抗がん剤の種類・方法は異なります。またさらに、同じがんであっても、病気の進行度合いによって、治療法は異なってきます。このように、病名と進行度が治療を決定する時に非常に重要な要素となってきます。病名はわかりやすいと思いますが、進行度合いについてはこれから説明をしてゆきたいと思います。
ここでは、具体的に話を進めるために、大腸がんを例にとって、進行度合いの説明をしたいと思います。食物は口から食べた後、食道、胃、小腸、結腸、直腸を通って肛門から排泄されます。大腸とは、この結腸と直腸のことを指しています。この部位にできるがんが大腸がんということになります。ほとんどのがんは進行度合いに関する決まりがそれぞれ病名ごとにつくられています。具体的には1期、2期、3期、4期に分けられます。1期が早い段階の状態で、4期がより進んだ段階の状態を示します。正式には進行度といった言い方をしますが、がんの進行のスピードを表しているのではありません。検査が行われたその時点のがんの拡がり具合(がんの大きさの程度といった言い方でもよいかもしれません)を表しています。大腸がんでは腸のバリウムの検査、内視鏡の検査、CTなどを行って進行度合いを診断します。実際の細かい分類の基準は省きますが、大腸のがんができた近く(原発巣)に病気がとどまっている場合は1期から3期で、原発巣の遠く、肝臓や肺に転移がみられる場合は4期となります。このような進行度の判定を治療の前に行います。その結果、1期、2期、3期および4期の一部の場合は外科手術、4期の多くは抗がん剤治療となります。すなわち、病名と進行度で治療方針が決まることをあらわしています。これは個々の医師の技量の違い、施設の違いによって大きく変わるものではありません。このような治療の選択法がより良い結果をもたらすことがわかっています。すなわち標準治療です。
なお、3期(4期の一部を含む)および2期の一部は外科手術の後に抗がん剤治療を約半年間行います。これらの抗がん剤治療は補助化学療法といって、なるべく再発の可能性を少なくするために用いられます。再発とは手術が成功して全て取り切れたと判断された後、数ヶ月あるいは数年してから体に残っていたがんが出現してくることをいいます。これは手術した時には目で見てもわからないし、直前直後の検査でもわからなかった小さながんが体の中に潜んでおり、時間をかけて再び出現してくるものです。手術で完全に切除された後でも、定期的に診察・検査を行うのはこの再発がないかを確認するためということになります。再発する場所は以前手術した近くの場合もありますし、そうでなく肝臓や肺などに起こる場合もあります。従って、再発の確認は手術した近くだけでなく、全身を調べてゆくことになります。
まとめると、進行度合いが1期、2期、3期および4期の一部は外科手術、そのうち2期の一部と3期以上は手術の後に補助的に抗がん剤治療を追加する、また進行度合いが4期の場合の多くおよび手術の後の再発の場合は抗がん剤治療(再発の一部は手術を行う場合がある)を行う、となります(図1)。以上が大腸がんの大まかな治療方針であり標準治療であると言えます。

【抗がん剤に関する標準治療】

 これまで、抗がん剤という言い方で述べてきましたが、抗がん剤にはたくさんの種類があります。その中で大腸がんに効く抗がん剤は10種類弱ありますが、似たような作用のものも含まれているので、作用別にみると5種類程度です。実際の治療では、これらの薬を併せて用いたり、単独で用いたりします。それぞれの治療法によって異なりますが、毎日の飲み薬であったり、1-2週間ごとの繰り返しの点滴治療であったり、これらの組み合わせであったりします。最初に行う抗がん剤治療を一次治療、この治療の効きが悪くなって次の種類の治療に移ると二次治療というように呼びます。抗がん剤治療は前にも述べましたが、病状が進んだ状態の患者さんに用いることもあって、その効果はまだまだ十分とは言えません。すなわち、この抗がん剤だけで完治させることは難しいので(完治が0%と言う訳ではありません)、抗がん剤治療の目標は「悪化しない状態をなるべく長く引き伸ばす」ということになります。その場合一次治療、二次治療それぞれをなるべく長く大事に使っていかなくてはなりません。通常、ひとつの治療を開始したら、副作用をみて抗がん剤の量や投与間隔を調整しながら、なるべく長く続けてゆくことを目標にします。もちろん効果も重要ですので、2-3ヶ月ごとに検査(患者さんによって異なりますが、CTが行われることが多い)を行い、治療の効果を判定してゆきます。がんが小さくなっているか、小さくはなっていないが明らかに悪化していなければ、がんの増大をおさえていると判断して、その治療を継続してゆくことになります。以上、患者さんの状態を把握して、的確な抗がん剤治療を選択すること、副作用の程度をみながら抗がん剤の量や投与法をうまく調整すること、効果を正しく判定すること、そしてなるべく長く治療を継続すること、これらを守って治療することが標準治療を実践することになります。

【抗がん剤の副作用について】

 抗がん剤の副作用として、吐き気、食欲不振、脱毛、白血球減少などは一般の方でも耳にしたことがあるかもしれません。大腸がんの治療では、これらの他に手足のしびれ、赤血球減少(貧血)、血小板減少、下痢、口内炎、手足などの皮膚障害、肝臓の機能障害などが比較的現れやすい副作用として挙げられます(表1表2)。もちろんこれら以外の副作用が出現することもありますが、それらの種類や頻度や程度などは抗がん剤の種類によってさまざまです。また、患者さん一人ひとりの副作用の出方には差がありますので、実際に治療が始まってみないとどのような副作用が出現するかはわかりませんし、それらを予測することは不可能です。しかし、これら副作用の可能性を知っておくことは、治療をうまくやり遂げるために重要なことです。前述したように、長く治療を続けるために、抗がん剤の量や投与間隔の調整に関しても細かい決まりがあり、これらを正しく行うことも、標準治療を行うということになります。治療は副作用と効果のバランスの上に成り立っています。副作用が怖いのは当然ですが、うまく治療を継続することでより良い効果が引き出されるということも理解しておいた方が良いと思われます(図2)。

【外来治療について】

 抗がん剤治療は手術と違い、長期に渡って治療を続けて行かなくてはなりません。そのため、最近では長期の入院治療を避け定期的通院で抗がん剤治療を行うようになってきました(抗がん剤の種類によっては入院が必要なものもあります)。なるべく通常の生活をしながら、通院で抗癌剤治療を受けてゆくことになりますので、ある程度自分自身で副作用のことを知っておく必要があります。図3の写真は外来通院治療を行う部屋の様子を示しています。通常、外来診察室で主治医の診察を終えた後、写真のような外来化学療法室に移って、治療を開始してゆきます。この部屋には、治療が安全に行われるように、医師、看護師、薬剤師などが配置されています。また部屋には、図3のような、リクライニングシートやベッドが備え付けられ、ここで数時間の点滴が行われます。それぞれの患者さんごとにその治療内容・時間は異なりますが、なるべくリラックスした状態で治療が行われるよう、ビデオが見られたり、音楽が聞けたり、いろいろな工夫がなされています。以上、以前は長い入院が必要であった治療も今では通院で抗がん剤治療を行ってゆくことが標準となってきました。

【チーム医療】

 これまで標準治療について述べてきましたが、これらの考え方に基づいて具体的な治療法を決めたとしても、実際にそれを実行するのは簡単なことではありません。最近では個々の治療も複雑になってきており、医師、看護師、薬剤師だけでなくいろいろな職種の医療従事者が協力して治療に当たる体制がないと安全で効果的な治療を提供することが困難になっています。このようなところからチーム医療という概念が生まれ、理想的な診療体制の目標となっています。日本ではこの体制はまだまだ十分ではありませんが、今後このような考え方がますます重要視されてくると思われます。現在でも、一人ひとりの患者さんの治療方針を決定するため、様々な領域の専門医師がいっしょになって検討を行うようになってきましたし、実査に治療が開始された後は、一人ひとりの患者さんの問題点を出し合って、それを解決してゆくために医師、看護師、薬剤師がいっしょに検討会を行うようになってきました。そのほかにも、施設毎に標準治療を行ってゆくためのいろいろな工夫がなされるようになってきています。

【臨床研究について】

 最後に臨床研究について述べたいと思います。これまでの標準治療の話とは少し違うと感じられるかもしれません。しかし、この臨床研究と標準治療とは密接に関連しています。臨床研究とは、患者さんを対象にして新しい治療法を開発しようとする研究ですが、これまで紹介してきました標準治療はこのような研究の長年の積み重ねでつくられてきたものです。がんの治療成績が良くなってきたとは言え、まだまだ十分ではありませんし、このような状況の中で少しでも前進するためには臨床研究が不可欠であると言われています。個々の臨床研究の内容はさまざまなので、ここで細かく説明することは避けたいと思いますが、実際診療される場面で治療法の選択肢の一つとして、臨床試験が提示されることがあるかもしれません。臨床試験への参加、不参加は患者さんの判断に委ねられていますので、良く主治医の説明を聞いた上で判断されるのが良いと思います。ここでは、がんの標準治療と臨床試験の関わりだけ述べておきたいと思います。

【まとめ】

今回は大腸がんを例にとって標準治療について述べてきました。大腸がん以外でも考え方は同じです。正確な病名の診断を行い、進行の程度をはっきりさせ、手術、放射線治療、抗がん剤治療など正しい治療方法の選択をすること、抗がん剤と決まったらガイドラインに基づいた最適な治療法を選択すること、治療が開始されたら副作用に注意しながら適切に減量・延期を図ること、定期的な検査で悪化がなければなるべく長く続けること(がんの種類や抗がん剤の種類によっては異なる場合があります)、これらを正しく行うことががんの標準的治療を行うことに繋がります。
最初に述べましたように、標準治療とは平均的レベルの治療ということではなく、現時点で最も良い治療のことを指しています。もし、治療が施設によって異なっていると、少しでも良い治療を受けたいと願っている患者さんやその家族は不安を覚えるものです。しかし、最近では標準治療がほぼ統一され、日本全国どこでも水準の高い、同じ治療行うことができるようになってきました。ここで述べました標準治療について理解をすることが、安心して治療を受けるための第一歩ではないかと思います。

図  表 

拡大画像へ
リンクします

図1

表1

表2

図2

図3