支部例会演題登録用筆頭発表者のCOI 申告

第108回近畿支部例会

支部例会にて発表する演題についての開示すべきCOI関係にある企業等を下記フォームへ項目ごとに入力し、最後に「確認」ボタンをクリックして下さい。
本COI申告は演題発表後2年間保管されます。
抄録登録時から遡って過去3年間以内のCOI状態を申告して下さい。

※発表責任者(筆頭発表者またはCorresponding Speaker)が取りまとめてCOI自己申告を行って下さい。(共同演者を含む全ての演者の合計額ではなく、演者個々人のCOI状態で規定額を超えた者がいる場合は申告対象とします)

必須演題登録番号  (1で始まる5桁の半角数字)
必須演題名
発表責任者会員番号
(5桁の半角数字 例:会員番号が「1」の場合=「00001」、会員番号が「100」の場合=「00100」)
※未入会の場合は、「00099」とご入力下さい。
必須発表責任者氏名
フリガナ(全角カタカナ)
必須共同演者氏名

有  無   ※共同演者有の場合は以下に全員記載

例)消化器 太郎、消化器 花子

必須E-Mail(発表責任者)

(確認のためもう一度)


項  目 必須該当の状況
(どちらかにチェックして下さい)
有の場合、 企業・団体名の記載
1. 企業や営利を目的とした団体の役員、顧問職などの有無と報酬額
(1つの企業・団体から年間100万円以上のものを記載)
(本人) 有 
(親族) 有 
2. 株の保有と、その株式から得られる利益
(1つの企業からの1年間の利益が100万円以上、あるいは当該株式の5%以上保有のものを記載)
(本人) 有 
(親族) 有 
3. 企業や営利を目的とした団体から特許使用料として支払われた報酬
(1つにつき年間100万円以上のものを記載)
(本人) 有 
(親族) 有 
4. 企業や営利を目的とした団体より、会議の出席(発表・助言など)に対し、研究者を拘束した時間・労力に対して支払われた日当、講演料など
(1つの企業・団体からの年間合計50万円以上のものを記載)
(本人) 有 
5. 企業や営利を目的とした団体がパンフレットなどの執筆に対して支払われた原稿料
(1つの企業・団体からの年間合計50万円以上のものを記載)
(本人) 有 
6. 企業や営利を目的とした団体が提供する研究費(治験、委託・受託研究、共同研究)など
(1つの企業・団体から支払われた総額が年間500万円以上のものを記載)
(本人) 有 
7. 企業や営利を目的とした団体が提供する奨学寄附金(奨励寄附金)などの有無
(1つの企業・団体から支払われた総額が年間100万円以上のものを記載)
(本人) 有 
8. 企業や営利を目的とした団体が提供する寄附講座
(企業等からの寄附講座に所属している場合に記載)
(本人) 有 
9. 研究、教育、診療とは無関係な旅行、贈答品など
(1つの企業・団体から年間5万円以上のものを記載)
(本人) 有 

※(親族)・・・配偶者、一親等内の親族、または収入・財産を共有する者の申告事項




※支部例会演題登録の全ての項目の入力を必ず完了させて下さい。